二、事故原因及性质 

（一）直接原因

依据事故调查技术分析报告及大连理工大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（GALLOPDLUT[2020]WL 第 6 号）鉴定意见，事故调查组分析认定，此次事故的直接原因为：烯草酮工段一操未对物料进行复核确认、二操错误地将丙酰三酮与氯代胺同时加入到氯代胺储罐 V1428 内，导致丙酰三酮和氯代胺在储罐内发生反应，放热并积累热量，物料温度逐渐升高，反应放热速率逐渐加快，最终导致物料分解、爆炸。

（二）间接原因

1、辽宁沐鸣娱乐安全生产规章制度不健全、执行不规范。

2、辽宁沐鸣娱乐生产异常应急处理机制不健全。

3、辽宁沐鸣娱乐对从业人员安全教育培训不到位。

4、辽宁沐鸣娱乐烯草酮车间管理人员职责划分不清。

5、辽宁沐鸣娱乐未有效建立、运行风险管控和隐患排查双重预防机制。

6、有关部门对辽宁沐鸣娱乐试生产期间安全生产监督检查、管理工作不够细、不够实，监督、指导工作不力。

（三）事故性质

经调查分析认定：辽宁沐鸣娱乐“2·11”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

三、对公司及公司有关责任人员的处理建议 

1、依据《安全生产法》第一百零九条第（二）之规定，建议由市应急管理局对辽宁沐鸣娱乐处以 100 万元罚款。

2、对此次事故发生负有直接责任人员 1 人，鉴于已在事故中死亡，建议免于其追究其责任；

3、建议追究刑事责任人员 5 人（经核实 5 人均为辽宁沐鸣娱乐人员，非上市公司高管）；建议辽宁沐鸣娱乐按照内部规定处理人员 4 人。

4、依据《安全生产法》第九十二条第（二）项规定，建议由市应急管理局对辽宁沐鸣娱乐主要负责人、法人代表分别处以上一年年收入 40%的罚款。

5、事故发生后，市应急管理局已责令辽宁沐鸣娱乐立即停产停业整顿。辽宁沐鸣娱乐整改完成后，应分别由市农业农村局、市应急管理局牵头，聘请专家，在葫芦岛经济开发区安监局配合下，对其安全生产条件逐一排查确认，如符合安全生产条件，由专家提出明确的结论性意见；如不符合安全生产条件，责令其继续整改； 经整改仍不具备安全生产条件，提请市政府依法予以关闭或提请发证机关注销其《农药生产许可证》。

6、按照《辽宁省安全生产监督管理局关于印发<对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》（辽安监执法[2017]4 号）要求，将发生较大及以上生产安全事故的生产经营范围纳入联合惩戒对象。建议由市应急管理局采集辽宁沐鸣娱乐相关信息后，报省应急管理厅审核。

四、事故防范措施建议 

辽宁沐鸣娱乐要认真吸取事故教训，一举反三，严格履行安全生产主体责任。提出如下措施建议：

一、建立、健全各部门、各岗位安全生产责任制、规章制度及操作规程。

二、重新确定各级安全生产管理人员职责，以企业正式文件形式明确工作职责、责任分工和管理范围。

三、建立、运行风险管控和隐患排查双重预防机制。认真落实原国家安全监管总局《关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三[2013]88 号）要求，对生产全过程及建设项目的全生命周期开展安全风险辨识评估，从技术、组织、制度、培训、应急等方面建立完善的安全风险管控机制。

四、贯彻落实《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》（应急[2019]78号）要求，有效组织全员参与隐患排查治理，拒绝各类“三违”行为，及时消除生产安全事故隐患。

自发生事故以来，辽宁沐鸣娱乐已进行全面自查，并针对存在的问题进行整改， 下一步将继续根据事故调查报告的要求进行彻底的整改，争取早日恢复生产经营。同时，公司将认真吸取事故教训，引以为戒、举一反三，采取坚决有力措施，切 实做好安全生产工作，杜绝类似事故再次发生。

特此公告。

山东沐鸣娱乐农化股份有限公司董事会

2020年6月24日